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FICHE DE PRESCRIPTION ORTHODONTIQUE – TRAITEMENT PAR ALIGNEURS
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1. Informations générales
Nom du patient
*
Prénom
Nom
Date de naissance
*
Nom du praticien
*
Cabinet
*
Date de la prescrition
*
2. Type de traitement souhaité (copier)
Case à cocher ❎
*
Traitement complet
Traitement partiel (arcade maxillaire uniquement / mandibulaire uniquement)
Correction esthétique
Préparation à une restauration (implantaire/prothétique)
Traitement de récidive post-contention
3. Objectifs thérapeutiques
Case à cocher ❎
Correction de l’encombrement antérieur maxillaire
Correction de l’encombrement antérieur mandibulaire
Fermeture de diastèmes
Expansion transversale
Correction du surplomb (overjet)
Correction de la classe II
Correction de la classe III
4. Attachements
Case à cocher ❎
*
Oui, à prévoir
- Dent(s) concernée(s) :
Case à cocher ❎
*
Non
5. Stripping (IPR – Réduction interproximale)
Case à cocher ❎
*
Oui
- Au niveau du secteur antérieur
Case à cocher ❎
*
Localisation : 13 à 23
Localisation : 33 à 43
- Au niveau du secteur postérieur
Case à cocher ❎
*
Localisation
Non
6. Plan de traitement souhaité
Nombre estimé d’aligneurs
*
Durée estimée du traitement
*
Prévoir des aligneurs de finition :
Case à cocher ❎
*
Oui
Non
7. Auxiliaires de traitement
Case à cocher ❎
*
Oui, à prévoir
Dent(s) concernée(s)
*
Mouvement souhaité
*
❎ secteur -
Case à cocher ❎
*
Non
8. Instructions spécifiques
Case à cocher ❎
*
Toutes les dents peuvent être déplacées
Dents à ne pas déplacer
Présence d’un implant
Dent(s) concernée(s)
Présence d’une couronne ❎
*
Oui
Non
Dent(s) concernée(s)
*
Présence de bridge ❎
*
Oui
Non
Dent(s) concernée(s)
*
- Autres instructions
*
9. Fichiers et empreintes
Case à cocher ❎
*
Empreintes numériques jointes (STL format)
Empreintes PVS envoyées par courrier
Photos cliniques fournies
Radiographie panoramique jointe
Téléradiographie de profil jointe
Signature du praticien
*
Signature électronique
Drag & Drop Files,
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